Voor- en achternaam:……………………….

Straatnaam en huisnummer:…………………

Postcode en woonplaats:………………………

Telefoon:…………………………………

Emailadres en/of website:…………………………

Sluit zich aan bij Burgernetwerk

 

Datum………             Handtekening: …………….

 

De burgernetwerker die € 10 aanmeldingspremie krijgt, Naam: .........................................

De bijdrage per jaar is € 50,- , u machtigt de penningmeester om deze bijdrage automatisch af te schrijven door onderstaande machtiging in te vullen. Alleen dan bent u aangesloten bij Burgernetwerk

…………………………………………………………………………………………………..

Machtigingsformulier

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan Stichting Burgernetwerk om van zijn/haar hieronder genoemde giro-/bankrekening* een bedrag af te schrijven wegens een bijdrage van € 50,- per 12 maanden.

Bankrekening                                                  Girorekening

………………                                                      ………………

 

Achternaam en voorletter(s):…………………..

Straatnaam en huisnummer:…………………...

Postcode en woonplaats:…………………..

Datum:……………………..                          Handtekening:……………….

 

* Doorstrepen wat niet van toepassing is